Ordinacija

Upitnik o zdravlju

Molimo Vas da, pažljivo i sasvim iskreno, popunite upitnik o Vašem zdravlju. Ne izostavljajte ništa jer to može biti od životnog značaja. Podaci se čuvaju kao strogo poverljivi i dostupni su ISKLJUČIVO medicinskom osoblju ove ustanove.

Zaokružite odgovarajući broj u slučaju pozitivnog odgovora:

1.
2.
3.
Preležao/la sam:
4.
Imam ugrađene:
5.
6.
Bolujem od:
7.
8.
9.
Preležao/la sam:
10.
Bolujem od čira na:
11.
12.
Bolujem od:
13.
14.
Preležao/la sam:
15.
Alergičan/na sam na:
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.

Obaveštena/obavešten sam o prirodi svog stanja, vrsti hirurškog zahvata ili druge stomatološke intervencije i rezultatima odnosno poboljšanjima koja se mogu očekivati u poređenju sa alternativnim postupcima. Pristajem na predloženu intervenciju shodno čl. 28. i 32. Zakona o zdravstvenoj zaštiti (Sl. Gl. RS 107/05). Pristajem na radiografisanje zuba u dijagnostičke svrhe. Ukoliko se iz bilo kog razloga ne smem izlagati x-zracima, obavezujem se da o tome obavestim osoblje ordinacije. Pristajem na prikupljanje i obradu ličnih podataka u svrhu pružanja stomatoloških usluga, u skladu sa Zakonom o zaštiti podataka o ličnosti.